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El papel del cardiólogo extrahospitalario Unión entre la cardiología hospitalaria y primaria

Nekane Murga Eizagaechevarria
Presidenta de la Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria de la Sociedad Española de Cardiología

En las últimas décadas, se están produciendo importantes cambios en la atención al paciente cardiológico, pero no sólo en la asistencia especializada a nivel hospitalario. Las innovaciones alcanzan a todos los profesionales que estamos implicados en el cuidado de los enfermos cardiovasculares, tanto a los cardiólogos con actividad en consultas como a los médicos de atención primaria.

Por una parte el mejor conocimiento de la ciencia médica y, por otra, el avance tecnológico, nos proporcionan mayores posibilidades de intervención, detectando y tratando los procesos cardiovasculares en etapas más precoces. Así, en la actualidad, nadie se sorprende ante el concepto de que el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares deba comenzar por su prevención. De este modo, la labor del cardiólogo extrahospitalario es, en esta etapa, evidente.

También cuando la enfermedad está establecida, los cardiólogos en consultas disponemos de una gran capacidad para realizar diagnósticos precoces. El paciente se encuentra en óptimas condiciones para ser historiado y explorado, pero también es necesario tener la experiencia suficiente para poder establecer una sospecha diagnóstica congruente a partir de elementos clínicos relevantes, evitando la petición de pruebas de forma indiscriminada, no sólo por el coste directo que podemos generar, sino también por los riesgos, temores infundados y molestias que puede sufrir el paciente. Respecto a las pruebas que es dado solicitar, mayoritariamente los cardiólogos disponemos desde nuestras consultas de un abanico de posibles exploraciones que podemos solicitar de forma muy similar al que se podría tener desde el ámbito hospitalario.

Otro aspecto de gran importancia en nuestra labor extrahospitalaria es el seguimiento de las enfermedades cardiovasculares en su etapa crónica. Establecido el diagnóstico o dada el alta del hospital, disponemos de la capacidad (y es la situación ideal) para la realización de una estratificación pronóstica más precisa, así como para marcar objetivos terapéuticos en prevención secundaria, según cuyas variables establecer las indicaciones terapeúticas a largo plazo.

Tampoco debemos olvidar el importante desarrollo farmacológico que, junto a los resultados de los ensayos clínicos, nos debe permitir llevar a cabo un uso de los medicamentos basándonos en la evidencia, siguiendo las indicaciones establecidas por las guías de actuación, siempre individualizando y teniendo en cuenta las condiciones de cada paciente. Por otra parte, en nuestra actividad no somos ajenos a las amplias posibilidades terapeúticas actuales en el paciente cardiológico, gracias al desarrollo del intervencionismo percutaneo, los dispositivos y la cirugía, que también indicamos desde nuestras consultas.

En la actualidad, el paciente cardiológico se beneficia, a lo largo de toda su enfermedad (prevención, diagnóstico, episodios agudos o de descompensación, etc.), de una serie de innovaciones radicales que nos permiten prolongar y mejorar su calidad de vida, logrando cambiar el pronóstico de muchas patologías hasta hace poco consideradas como terminales. Gracias a estos continuos avances, que también surgen en otras especialidades médicas, se ha prolongado la expectativa de vida del paciente cardiópata, con el consecuente aumento del volumen de pacientes crónicos atendidos ambulatoriamente. Además, cabe resaltar el acortamiento de la estancia media durante los ingresos en los hospitales, con elevada comorbilidad y varios transtornos al alta.

En muchas ocasiones, los pacientes ambulatorios son muy complejos, de edad avanzada y con múltiples patologías; se encuentran polimedicados, con enfermedades graves y son revisados de forma simultanea (y podríamos decir paralela) por varios especialistas e incluso por su médico de cabecera, por lo que debemos evitar la falta de un criterio conjunto por un déficit de relación y contacto entre todas las partes implicadas.

Los compañeros de los servicios de urgencias de los hospitales son otros de los profesionales implicados directamente en la atención del paciente cardiológico. A las urgencias hospitalarias acuden frecuentemente los pacientes ante nuevos síntomas como si fuera una consulta (las listas de espera favorecen este hecho con la consiguiente saturación que impide su correcto funcionamiento). También las urgencias les asisten ante patologías que no precisan ingreso y que remiten posteriormente a nuestras consultas para valoración y seguimiento. Por otra parte, un correcto informe de las pruebas y tratamiento indicados ambulatoriamente por nosotros favorecería notablemente su trabajo cuando acuden los cardiópatas; por ello, el cardiólogo extrahospitalario debe tener también con ellos un mayor contacto y coordinación. Probablemente, en un futuro próximo la historia clínica informatizada nos permitirá no tener fronteras entre las diferentes partes implicadas.

Ante este nuevo perfil del paciente atendido en consultas, pero tanto de primaria como de cardiología, así como de otras especialidades médicas (endocrinos, neurólogos, urgencias, etc.), se vuelve necesario, para mejorar la efectividad en la asistencia, un correcto conocimiento de la patología cardiovascular de forma global y de las alternativas diagnósticas y terapeúticas, así como las normas para una mejor prevención y detección de nuevos eventos. El paciente con enfermedades cardiovasculares se encuentra fundamentalmente en manos de la asistencia no hospitalaria, pero no sólo del cardiólogo. Las funciones de todas las partes se encuentran en cierta medida solapadas, por lo que la necesidad de una formación, coordinación y equilibrio entre todos los profesionales implicados en el proceso es imprescindible.

Es evidente lo necesaria que es la asistencia hospitalaria para el paciente cardiológico con una patología aguda o descompensada, en muchas ocasiones precisando un derroche de medios humanos y técnicos, pero debemos resaltar que pueden no lograrse todos los beneficios esperados si en el proceso crónico (en muchas ocasiones infravalorado) todos los médicos implicados en esta nueva fase no trabajamos coordinados. Ahora bien, no siempre disponemos de la capacidad para realizar el seguimiento y el control de forma correcta, ya sea por la falta de los medios humanos, por una insuficiente formación o por la ausencia de la capacidad técnica necesaria.

En la actualidad, no existe un esquema de interrelación óptimo entre las partes implicadas en la medicina ambulatoria; incluso me atrevería a decir que en muchas ocasiones tampoco está claramente establecida la relación entre la asistencia especializada hospitalaria y extrahospitalaria.

Según el modelo clásico, en el ambulatorio los pacientes son controlados por su cardiólogo, realizando revisiones periódicas de una patología crónica y estable, con escaso contacto con el hospital de referencia y, en los procesos agudos o ante la presencia de nuevos síntomas por la difícil accesibilidad por la presión asistencial y las listas de espera, los pacientes son atendidos por los servicios de urgencias.

La jerarquización ha llevado a los ambulatorios a cardiólogos jóvenes, con una formación hospitalaria y que mantienen su vínculo con el hospital, realizando en éste parte de su jornada laboral, acudiendo a las actividades de formación del servicio, presentando personalmente los pacientes en las sesiones medico-quirúrgicas, etc. Aunque este trabajo mixto hospitalario y extrahospitalario teóricamente puede parecer un modelo ideal, también sufre de graves problemas en la práctica, fundamentalmente por una inadecuada organización y motivación, al existir un desequilibrio entre la demanda y los recursos disponibles (presión asistencial, listas de espera, inaccesibilidad a analíticas o exploraciones, etc., así como contratos temporales y precarios, rotaciones en el puesto…). Todo ello puede impedir que se realice un trabajo de alta calidad para el que estamos, no obstante, preparados. Otro modelo propuesto, y que se realiza en algunos centros, es el papel del especialista como consultor, relegándole a un papel meramente de espectador, sin una implicación directa asistencial, lo cual puede provocar un distanciamiento de los pacientes y de su tratamiento.

Probablemente todos coincidiríamos en que el objetivo debe ser establecer un modelo asistencial mixto basado en una relación directa, apoyo y conexión entre todas las partes, evitando los compartimentos estancos y los protagonismos injustificados. Llevar estos conceptos tan claros pero abstractos a la práctica puede ser una tarea difícil, aunque hay una serie de principios básicos necesarios sin los cuales alcanzar nuestro propósito no será posible.

El pilar básico para lograr seguir mejorando la asistencia extrahospitalaria es una formación cardiológica completa y hospitalaria, para ser capaces de transmitir al ámbito ambulatorio los esquemas de trabajo y comprender los procesos y patologías cardiovasculares durante su atención hospitalaria, pero el cardiólogo ambulatorio debe conocer mejor el marco y características del funcionamiento de la atención primaria para poder resolverle los problemas asistenciales que puedan surgir.

Quisiera resaltar la importancia de una formación adecuada de inicio (y también continuada) de todos los profesionales, acompañada de una proporcional motivación profesional y… por qué no decirlo… económica: la posibilidad de participar en la gestión y en la organización, una menor carga asistencial y un mayor tiempo por paciente, sin olvidar que debemos pedir que los ensayos y las guías clínicas se adapten a las situaciones clínicas reales, para que puedan ser realmente herramientas que nos ayuden en nuestra práctica diaria.

Estoy convencida de que es imprescindible coordinar a los profesionales que trabajamos con un mismo paciente en sus diferentes etapas, pero que el cardiólogo tiene que participar en la asistencia, ya que el papel básico del cardiólogo ambulatorio debe seguir siendo el atender a los pacientes, pero también el ofrecer un asesoramiento y apoyo constante a los médicos de atención primaria basados en una relación más directa, así como agilizar la conexión entre ellos (y la especializada) y también mejorando la relación con la actividad intrahospitalaria (informes de alta, información durante los ingresos, etc.).

Para concluir, quiero señalar que todos los profesionales tenemos nuestro papel en la asistencia, aunque éste se debería definir según las necesidades de cada área, ya que pueden ser muy variables según las características del profesional y del centro. Para evitar duplicar y despilfarrar recursos es conveniente establecer protocolos de actuación consensuados y conjuntos fundamentalmente entre atención primaria y cardiología. El cardiólogo extrahospitalario, a parte de su importantísima labor asistencial (que no debe menospreciar) debe participar en la coordinación de los diferentes niveles asistenciales implicados en la asistencia, manteniendo un diálogo, conociendo las necesidades y asesorando a sus compañeros de atención primaria, pero también intermediando entre la cardiología hospitalaria y el proceso crónico y su seguimiento.

Publicado en Salud Cardiovascular

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