Capitulo 7

Estimulación Monocameral

Conceptos : La estimulacion monocameral ya referida en capitulos anteriores, consta de un cable y el marcapasos implantado al paciente ).

Para su comprension y adecuado seguimiento es necesario tener en cuenta los siguientes apartados en que se tratara de exponer este metodo de estimulacion.

• Sensado e Inhibición del Marcapasos
• Captura
• Fusión y Pseudofusión
• Intervalos Monocamerales
• Histéresis de Frecuencia
• Modos Monocamerales
• Problemas Monocamerales
Los marcapasos hacen dos cosas
Detectar ó Estimular

Sensado e Inhibición del Marcapasos

En primer lugar deteccion de los eventos intrinsecos del paciente

Sensado:

• Es la capacidad del marcapasos para detectar una señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, slew rate y frecuencia de la señal.
• El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser sensada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar).

Nos permitira por tanto detectar Ondas R de menor amplitud.

Tanto a traves del Electrograma intracavitario como del ECG de superficie.

Inhibicion:
Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido a sensado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de sensado (alerta).
Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.

Intervalo Estimulación / Frecuencia Estimulación

• Es la frecuencia a la cual el marcapasos estimulará si el paciente no tiene ritmo propio.Expresada en PPM o ms.

Se efectuara de acuerdo con la siguiente formula

Podemos apreciarlo mas graficamente en la cuadricula del ECG.

Ejemplos de sensado auricular y ventricular

Captura

• Es la despolarización y contracción resultante de las aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos.
• Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante.

Umbral

• El umbral de estimulacion es la cantidad mínima de energía eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiaca
• Puede medirse en:
– Voltaje
– Miliamperios
– Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)
– Carga (microculombios)
– Energía (microjulios)

Latidos de Fusion

Es la combinación de un latido intrínseco y un latido estimulado
• La morfología varía; un latido de fusión no parece realmente un latido estimulado ni un latido intrínseco
• Los latidos de fusión contribuyen a la contracción de la cámara estimulada

Latido de Pseudofusion

• Un impulso de estimulación cae sobre un latido intrínseco. El impulso de estimulación es ineficaz y el complejo intrínseco no se altera

A veces pueden aparecer ambas (Diapositiva 27).

Intervalos y Periodos

Periodo Refractario
• Es un periodo de tiempo programable (cambiable) que comienza con la estimulación o el sensado
• Este periodo de tiempo tiene dos componentes
– Periodo Refractario Absoluto

– Periodo Relativo o de Muestreo de Ruido

Periodo de Alerta
Es la porción del ciclo donde el dispositivo sensa la actividad eléctrica (ej. cardiaca) y responde de una manera preestablecida o programada.

De tal manera que el periodo refractario auricular mas la alerta nos dara el intervalo de estimulacion o sea la frecuencia, lo mismo sucedera con el periodo refractario ventricular y la alerta.

Histéresis de Frecuencia

• Permite a la frecuencia intrínseca caer hasta la frecuencia de Histéresis antes de que tenga lugar la estimulación
• Parece como si tuvieras una frecuencia distinta para estimulación y sensado
• El propósito de la Histéresis es promover la conducción intrínseca.

Este sistema tiene desventajas que pueden resumirse de la siguiente manera.

• Debe ser una frecuencia que pueda tolerar el paciente
• Si la frecuencia de Histéresis es demasiado baja, puede causar al paciente síntomas (v.g. angina, fatiga fácil)
• No debe de utilizarse en pacientes con Fibrilación Auricular o Flúter
• Los extrasístoles ventriculares frecuentes pueden provocar iniciación frecuente de la Histéresis
• La Histéresis es a menudo mal comprendida y, por tanto, frecuentemente mal interpretada.

Modos de Estimulacion Monocameral

Estimulación Asíncrona
• Estimulación sin sensado
• El modo más antiguo de estimulación
• Modo Magnético para la mayoría de los marcapasos
• La aplicación de un imán desactiva el sensado del marcapasos, forzándole a estimular
• Usos del Imán:
– Evaluar la función del MP durante la inhibición
– Problemas
– Evaluar ERI (indicador remplazamiento electivo) y EOL (Final de vida)
–
De acuerdo con el codigo NASPE tenemos los siguientes modos de estimulacion que se ilustraran con diversos trazados.

Modo VOO

Modo AOO

Estimulación a Demanda
• Estimulación con sensado
• El impulso de estimulación se inhibe por ondas intrínsecas “P” o “R”
• Los sucesos sensados reinician el intervalo de estimulación

Modo VVI
Estimulación con sensado en el ventrículo, que provoca inhibición del impulso de estimulación y reinicia el intervalo de estimulación

Modo AAI

En la selección del modo hay que tener en cuenta que queremos sustituir el latido ausente, por lo que habra que tener presentes las siguientes consideraciones :

• Estado del Ritmo Auricular
• Intrínseco vs. Estimulado
• Presencia de taquiarritmias Auriculares:
– Aguda/Crónica
• Estado de la Conducción AV
• Normal -Lenta-Bloqueada
• Presencia de Incompetencia Cronotrópica

Esto es importante dados lo problemas que podemos encontrar y que se exponen a continuacion.

Sobredetección (Oversensing)
• El sensado de sucesos distintos de las ondas P y R por el circuito del marcapasos.La sobredetección conduce a infraestimulación.

Son causa de la sobredeteccion:
• Rotura Aislante
• Fractura Intermitente del Cable
• Miopotenciales
• EMI
• Extrasístoles Ocultos
Entre las posibles soluciones puede estar:
• Programar la sensibilidad a un número más alto
• Programar el periodo refractario más largo

Subdetección (Undersensing)

• Fallo de los circuitos del marcapasos para sensar ondas P o R intrínsecas
• La subdetección puede causar que el marcapasos emita impulsos de salida acoplados inadecuadamente, asíncronos o competitivos
• La Subdetección conduce a Sobreestimulación

Posibles causas:

• Señal Cardiaca Inadecuada
• Cable Desplazado
• Rotura Aislante

Las posibles soluciones son:
• Programar la sensibilidad a un número más bajo
• Reprogramar la polaridad

Pérdida de Captura
• El estímulo emitido por el marcapasos no produce despolarización ni la contracción cardiaca resultante
• La pérdida de captura ocurre cuando la energía programada del marcapasos es menor que el umbral de estimulación

Causas:
• Cable Desplazado
• Bloqueo de Salida
• Rotura Aislante
• Perforación
• Síndrome de Twiddler

Soluciones

• Programar un Voltaje más alto
• Programar una Anchura de Impulso más larga
• Reprogramar la polaridad
• Recolocar el electrodo de estimulación
• Sustituir el electrodo de estimulación

Ausencia de Salida

• El marcapasos no emite un estímulo

Causa para la Pausa
• Tornillo suelto
• Fractura del Cable
• Inhibición del Marcapasos
• Estímulo Oculto en el ECG
• Batería Gastada
Finalmente se resumen los posibles problemas monocamerales en la siguiente diapositiva

Agosto 2006

Editor : Dr. Enrique Fernandez Burgos
Iconografia : St. Jude Medical