Capitulo 6

Técnica de Implantación de Marcapasos

La implantación de un marcapasos definitivo debe hacerse en un quirófano de Cirugía Cardiaca, en la sala de Hemodinámica, o en el Laboratorio de Electrofisiología aceptando que debe ser conceptuada como intervención programada, antes que una técnica urgente (salvo excepciones).Precisa de un espacio físico suficiente, que permita acceso fácil al paciente para atender cualquier complicación que pueda sobrevenir (maniobras de intubación, reanimación, etc).

Esta técnica que comenzó en el año 1958 fue durante muchos años realizado exclusivamente por cirujanos .Hoy, muchas implantaciones de marcapasos son realizadas por cardiólogos y electrofisiólogos.

Cirujanos
Cardiólogos
Electrofisiologos

Más del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por vía endocavitaria, reservándose la técnica epicárdica para aquellos casos en que la primera de ellas no es posible por problemas de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultáneamente una intervención de cirugía cardíaca.

En caso de estimulación epicárdica, la de elección es la vía subxifoidea según técnica de Carpentier o la subcostal, ambas extrapleurales. En algunos casos de estimulación bicameral se utilizará una toracotomía mínima anterior derecha.
En niños de corta edad se aconseja utilizar la vía endocavitaria cuando su peso es superior a 5 Kg. y sin cortocircuito de derecha a izquierda manifiesto o posible. Otro factor a tener en cuenta es el grado de desarrollo corporal, que puede obligar a situar el generador en localización abdominal.

En la implantación se elegirá el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física; deben considerarse los casos particulares como, por ejemplo, la aplicación a violinistas o cazadores. Problema especial plantean los pacientes que, por estar incluidos en un programa de diálisis renal, tienen una fístula arteriovenosa permanente en el antebrazo, ya que la arterialización del territorio venoso hace absolutamente inviable la preparación del campo operatorio.

Instalaciones y equipo:

- Salida de O2 y vacío/aspiración, aislamiento eléctrico, aislamiento radiológico y luz cenital quirúrgica

- Sistema de fluoroscopia e intensificador de imágenes que proporcione un campo con un diámetro mínimo de 18 CMS, y su correspondiente mesa radio transparente. Además de visión antero-posterior debe poderse realizar lateral (sistema biplano ó tipo arco), especialmente importante para la colocación de sondas auriculares.

- Sistemas adecuados de protección pasiva a la exposición de radiación.

- Sistemas de control periódico de exposición y dosis recibida.

- Material quirúrgico adecuado y duplicado en cada procedimiento, para reemplazamiento en caso de contaminación. En algunas guías se menciona:

Caja de instrumental de MPD

- Pinzas: 1 de Collin, 1 de disección c/d, 1 de disección s/d, 2 de Addson c/d, 2 de Addson s/d, 2 de Allis, 2 de Kocher, 4 de Backhauss

- Tijeras: 1 de Mayo curva, 2 de Metzembaum (mediana y pequeña), 1 de punta fina recta

- Separadores: 1 autoestático de garfios, 1 de Farabeuf, 1 doble de garfio y Senn, 2 de Veim

- Mosquitos: 4 curvos

- Disectores: 2 pequeños, 2 medianos

- Sondas: 1 acanalada

- Portas: 1 porta agujas

- Anestesia local, suero fisiológico, jeringas de 10 y 20 cc material de sutura y grapadora, gasas plomadas, 2 cápsulas (bateas pequeñas)

- Bisturí nº 11 desechable

- Juego para punción de la vena subclavia

- Cable y bisturí electrocoagulador

- Caja de generadores MPD y electrocateteres

- Material para acceso y mantenimiento de vías endovenosas.

- Monitorización electrocardiográfica continua

- Carro de parada con desfibrilador-cardioversor.

- MPD y MP externo transcutáneo.

- Material de emergencia: todo lo necesario para una resucitación cardiopulmonar avanzada, para la realización de una pericardiocentésis y para la punción y drenaje torácico.

- Almacén de diferentes MPD y cables, para poder atender los cambios del modo de estimulación o de anclaje del electrodo decididos una vez iniciado el procedimiento.

-Material para reparación de sondas y modificación de conectores.

-Programador con cabezal y funda estéril

-Analizador de Umbrales (PSA)

-Cables para el PSA

-Marcapasos y dispositivo de back up

-Cables

-Accesorios

- adaptadores, destornilladores, guías

Una vez elegida la via de acceso y la colocacion de los cables se inicia el procedimiento.

• Cable Ventricular
• Ápex Ventrículo Derecho (AVD) o Tracto de Salida del Ventrículo Derecho (TSVD)

– Estimulación antibradicardia Ventricular

– Sensado del Ritmo Intrínseco

• Cable Auricular
• Orejuela Aurícula Derecha o Pared Septal Auricular
• El cable auricular debería implantarse en la pared septal de la orejuela auricular
• Una vez el cable está en la posición correcta, parecerá que “saluda”
– Estimulación Auricular
– Sensado o Detección Auricular

Diapositivas 11,12, 13, 14,15

Programación

Tras situar el o los cables se procederá a determinar los umbrales, voltaje, miliamperaje y resistencias, (La resistencia determinada para un estímulo de 5 voltios de amplitud deberá oscilar entre 300 y 800 ohmios); amplitud de la onda P o R detectada en milivoltios y el registro del potencial endocavitario con medida del slew-rate(indicador del nivel de proximidad de la punta del electrocatéter al tejido cardíaco despolarizado): aumenta con la fibrosis,y con el tamaño del electrodo. Se mide dividiendo la amplitud entre picos por el intervalo que los separa.

Los valores aceptables son como mínimo de 0.5 mV/ms
Slew-rate para la despolarización auricular: 1.5 mV/ms
Slew-rate para la despolarización ventricular: 2.5 mV/ms).

Se consideran como umbrales agudos aceptables para una duración de impulso de 0.50 ms:

Umbral de captura ventricular: 1 voltio (máximo)
Umbral de captura auricular: 2 voltios (máximo)
Umbral de sensado ventricular: 3 milivoltios (mínimo). Ideal > 4 mV
Umbral de sensado auricular: 1,5 milivoltio (mínimo) Ideal > 3 mV

Se recomiendan como umbrales de estimulacion cronicos

• Auricular
• Menor de 2,5 Voltios
• Ventricular
• Menor de 2,5 Voltios

Umbrales de sensado crónicos

• Auricular
• Mayor de 2,0 mV
• Ventricular
• Mayor de 5,0 mV

• Durante la medida del umbral de sensado debe seleccionarse, si es posible, una frecuencia de estimulación más lenta que la frecuencia intrínseca. Si el paciente es dependiente del marcapasos no se podrá obtener el umbral de sensado
También debe comprobarse la presencia de conducción retrógrada (ventriculoatrial) por medio de estimulación ventricular a diferentes frecuencias y voltajes.
Es frecuente que los electrodos de fijación activa auricular o ventricular presenten umbrales elevados durante la intervención y el postoperatorio inmediato.
Es aconsejable estimular con amplitudes superiores a 10 voltios, para comprobar si se produce estimulación diafragmática a través del electrodo ventricular o del nervio frénico a través del electrodo auricular, especialmente si está situado en zona lateral o si se ha elegido la fijación activa en la aurícula.
Se recomienda que, en los casos de estimulación de doble cámara, se coloquen los electrodos siempre en el mismo orden (el auricular más interno), lo que permitirá su identificación posterior. En el caso de cizallamiento (que suele afectar al cable situado más medialmente), aunque se pierda el modo (DDD) no se comprometerá la captura ventricular. Colocar el marcapasos dentro del bolsillo con el resto del cable

• Asegurarse de que el resto de cable se coloca por detrás del marcapasos
Cierre de la incisión

Tras la implantación del MPD es conveniente tener monitorizado 24 horas al paciente en caso de ser MPD dependiente y primo implantación. En aquellos pacientes programados con buen ritmo y frecuencia de base, la hospitalización en planta es suficiente. Es obligada la práctica de un a Rx de tórax PA y L a todo paciente tras primo implante de marcapasos, que nos permitirá valorar la posible dislocación o desplazamiento de electrodo, así como descartar el neumotórax como complicación de la punción subclavia.

Si se cree necesario hacer profilaxis antibiótica y dejar un drenaje para prevenir el hematoma (especialmente indicado en enfermos con prótesis mecánicas que precisan de una anticoagulacion estricta. En estos pacientes se procederá a la sustitución del Sintrom o de la Warfarina por heparina, siendo recomendable consultar con el hematólogo, suspendiéndola unas 4 horas antes del procedimiento, posteriormente se reiniciara el tratamiento anticoagulante de acuerdo con las pautas habituales.

También se utilizan, en ocasiones, modelos con sistemas de fijación activa (screw-in). Están aconsejados si se ha llevado a cabo cirugía cardiaca previa que modifique la anatomía de la aurícula derecha, con la amputación o ligadura de la orejuela, y en pacientes postrasplante cardíaco en los que las biopsias puedan desplazar los electrodos. En los enfermos tratados con antiagregantes plaquetarios hay que tener en cuenta que su efecto persiste durante varios días una vez suspendidos.
El alta domiciliaria se debe dar entre al día siguiente y los dos días de estancia de la implantación del marcapasos.
Hay que darle al paciente la «Guía del paciente portador de marcapasos» editada
por la Sección de Marcapasos de la SEC en abril de 200234 y la tarjeta europea de marcapasos.

La indicación y tipo de MPD debe efectuarla el cardiólogo responsable de acuerdo con las Guías Clínicas
Los controles posteriores del marcapasos se harán en función de las disponibilidades de personal y material del Centro. Se pueden programar de la siguiente manera.

-El primer control antes de 15 días post alta
-El segundo control a los 45 a 60 días post implante,
oportunidad en la cual se realizará la programación de los parámetros crónicos del MP.
- Posteriormente los controles se harán cada 6 meses o cada año..
- Cuando se haya cumplido el 75% de la capacidad de la batería o aparezca el primer indicador de agotamiento del MP, los controles deben intensificarse.

Bibliografía

-«Guía del paciente portador de marcapasos» editada por la Sección de Marcapasos de la SEC en abril de 2002.

-Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos 2003

-Actualización de las indicaciones y los resultados con marcapasos A. Vázquez García, J. M. Forcada Sainz, P. Rodríguez Ballestero, A. Vaquero Martínez, F. Chillón Loarte y C. Hernández LanchasServicio de Cardiología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Monocardio N.º 1 • 2004 • Vol. VI • 3-16

-ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices.

- Protocolo de la Unidad de Marcapasos. HOSPITAL CAN MISSES .UNITAT DE MARCAPASSOS. Ibiza.

-"La estimulación cardiaca permanente en el año 2000" Autores: A. Barrera F. Cabrera J. Alzueta C. Galacho J. Burgos E. de Teresa Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología Hospital Universitario de Málaga. Premio Cruz -Auñon.

-Guía Clínica Trastornos de Generación del Impulso Cardíaco y Conducción en personas de 15 años y más,
que requieren marcapaso 2005. Ministerio de Sanidad .Chile.

 

Editor: Dr. D. Enrique Fernández Burgos
Iconografía: St. Jude Medical
Marzo 2006