Capitulo 5

Modos de Estimulación

El objetivo de la estimulación es que esta sea lo mas fisiológica posible a tal fin los distintos tipos de detección y activación de los marcapasos tratan de adaptarse a cada individuo y su patología. Esta concepción ha obligado a un desarrollo tecnológico impensable hace unos años, a cambio de una mayor complejidad, que hace que el control de un marcapasos cada vez este en manos de equipos mas especializados y en ocasiones pueda parecer casi una subespecialidad.
La nomenclatura internacional también muy compleja ha contribuido a la dificultad en su conocimiento e indicaciones, quedando esta muchas veces en manos de los Cirujanos Cardiacos o de equipos de Arritmiologia y no del Cardiólogo que atiende al paciente que es quien debiera indicar el modo de marcapasos mas adecuado. Los criterios economicistas son la otra cara de la moneda, dado que puede y de hecho existe la tendencia a poner marcapasos mas “económicos” no en función de la patología, si no del presupuesto.
Los marcapasos se codifican mediante una abreviatura especifica según el tipo de generador y el modo de estimulación de los cuales se hizo mención en el Capitulo 1.
La actual nomenclatura ha sido realizada por NBG, unión de las Sociedades Americanas y Británicas:

•NASPE
•North American Society of Pacing and Electrophysiology
•BPEG
•The British Pacing and Electrophysiology Group
La codificación procede del año 1987, aunque antes se habían hecho intentos de sistematizar e identificar los distintos modos tal y como se muestra;

así mismo el avance de la estimulación iba dejando obsoletas las primitivas denominaciones.

Estableciéndose definitivamente el actual

En la posición I y II se añadió la letra S

unicameral (single chamber) para indicar que el generador de impulsos podría usarse en la aurícula o en el ventrículo para la estimulación en respuesta a la demanda unicameral (AAI o VVI) según se conecte a un electrodo auricular o a un electrodo ventricular.
La posición III hace referencia a la respuesta del dispositivo a un evento detectado (o ante la ausencia de detección del mismo): el marcapasos puede inhibir la estimulación eléctrica en uno o ambos de sus electrodos (letra I), o bien disparar una estimulación tras un intervalo programable después de haber detectado el evento (letra T), o ante la ausencia del mismo. Si combina ambas funciones, de nuevo emplearemos la letra D
en esta tercera posición.

La IV posición se refiere al tipo de programabilidad. En la práctica habitual sólo se apunta la capacidad de respuesta en frecuencia del marcapasos (letra R), ya que en la última década prácticamente todos los marcapasos que se implantan son programables
y capaces de telemetría.

La V posición identifica a los dispositivos cardiacos para tratar taquiarritmias auriculares y ventriculares. En la actualidad ha quedado algo desfasada, debido al amplio desarrollo de los Desfibriladores que constituyen una entidad propia y que se tratara en otro capitulo.

Marcapasos Unicamerales

Modo AOO/VOO

Modo Imán
Es una estimulación asincrónica (no tiene en cuenta la existencia de actividad eléctrica basal del paciente). El dispositivo tiene una frecuencia programada a la que libera sus impulsos eléctricos, con independencia del ritmo propio del enfermo.
Habitualmente se utiliza en dos situaciones
- Comprobar la carga de la batería
- En pacientes dependientes de marcapasos con detección e inhibición inadecuadas pueden ser un buen método para mantener la estimulación durante un tiempo.

Modo AAT/VVT

Este tipo de marcapasos monocamerales liberan un impulso eléctrico cada vez que sensan un estímulo basal del paciente, o al finalizar el intervalo programado en ausencia de eventos. Genera un alto consumo de la batería al estar funcionando ininterrumpidamente.

Modo VVI

Es el clásico marcapasos a demanda, permite la estimulación y la detección ventricular respondiendo con inhibición si detecta actividad ventricular. Después de cada evento sensado o estimulado se abre un período refractario programable que evita la detección
inadecuada de la onda T
No mantiene la sincronía aurículo-ventricular, pudiendo dar lugar a contracción auricular contra la válvula aurículo-ventricular cerrada y también a conducción retrógrada ventrículo-auricular pudiendo dar lugar como se ha dicho al Síndrome del Marcapasos. Para tratar de mantener la sincronía AV en pacientes con marcapasos VVI y ritmo sinusal basal se incorpora la histéresis (Retraso del comienzo de la activación ventricular para conservar la activación y la contracción fisiológicas normales) que se puede combinar con histéresis AV(Búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conducción AV intrínseca)

•Ventajas
•Proporciona estimulación ventricular de soporte
•Es relativamente fácil de implantar y evaluar
•Coste relativamente bajo
•Desventajas
•Se pierde la sincronía A-V
El modo de estimulación VVI está indicado en pacientes con BAV en los que no sea necesario el mantenimiento de la sincronía aurículo-ventricular, o en presencia de arritmia auricular crónica. Si existe incompetencia cronotrópica será necesaria la autorregulación en frecuencia (VVIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.

Puede emplearse por tanto en la FA con Bloqueo AV. (Diapositiva 16)

Modo AAI

Algunos autores lo consideran obsoleto, pero en ausencia de Bloqueo AV y con enfermedad del nódulo sinusal puede ser empleado. Estimula la aurícula y es inhibido por la detección de la actividad auricular espontánea. No se aplica histéresis auricular para no favorecer la aparición de Fibrilación Auricular. Mantiene la sincronía aurícula ventricular. Es necesario realizar una cuidada selección de los pacientes ;intervalos PR normales, ausencia de bloqueos de rama y punto de Wenkebach (frecuencia de estimulación auricular a la que se produce BAV tipo Wenckebach) superior a 100-130 latidos por minuto. Al igual que en el marcapasos VVI será necesaria la autorregulación en frecuencia (AAIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio. Hay que descartar también en estos pacientes la hipersensibilidad del seno carotideo.

Marcapasos Bicamerales

Modo VDD

Tiene las ventajas de un marcapasos de doble cámara pero tiene un solo electrodo, sensando en aurícula y en ventrículo. Pero solo estimula en este ultimo.
Tras la detección auricular se inicia el intervalo aurícula-ventricular al final del cual se libera el impulso ventricular. Tras la estimulación o detección ventricular se inicia el período refractario auricular postventricular durante el cual no podrá ser detectada la actividad auricular o si se detecta no desencadenará respuesta. También tras estimulación o detección ventricular se inicia un periodo refractario ventricular . La diferencia entre el intervalo límite inferior de frecuencia tras detección ventricular y el intervalo límite inferior de frecuencia tras estimulación ventricular, constituye la histéresis. Tiene la ventaja de que mantiene la sincronía auriculo-ventricular. El marcapasos tiene la función de cambio de modo, pasando a funcionar en VVI si la frecuencia auricular supera un límite preestablecido.(Fibrilación Auricular rápida).
Dado que el sensor auricular se encuentra flotando en la misma la detección de la onda P es mas difícil por la atenuación del electrograma, estando influida por los cambios posturales y la contracción cardiaca.
La indicación principal de este modo es en aquellos enfermos que tienen conservada la función auricular y trastornos de conducción aurícula-ventricular y no presentan arritmias auriculares.

Modo DOO y DDI

Modo primitivo de proteger el marcapasos frente a las taquiarritmias auriculares. Hoy con los modernos algoritmos están obsoletos. En el modo DDI, la detección auricular no desencadenara la activación ventricular, pero inhibirá la salida auricular antes de la activación ventricular a la frecuencia programada.

Modo DVI

Este marcapasos carece de seguimiento auricular, no existe detección del electrograma auricular, lo que da lugar a una función de marcapasos auricular asíncrona y por tanto precipitar una fibrilación auricular.

Modo DDD

Activa y detecta en la aurícula y el ventrículo incluyendo función inhibidora y activada.
Su funcionamiento se basa en cuatro intervalos de tiempo.
- Intervalo de frecuencia inferior (Lower rate interval) LRI
- Intervalo de escape auricular (Atrial escape interval) AEI
- Intervalo auriculo-ventricular (Atrioventricular interval) AVI
- Periodo refractario ventricular (Ventricular refractary period) VRI

El LRI es el intervalo de tiempo que comienza una vez detectada la ultima activacion ventricular (intrínseca o del marcapasos) hasta la siguiente activación.
Si por ejemplo nosotros establecemos que la frecuencia inferior es de 60 lpm, el LRI será de 1 segundo.
A su vez este intervalo de tiempo puede dividirse en dos
AEI : Termina con un estimulo inducido por el marcapasos auricular.
AVI : Comienza con el evento auricular detectado (intrínseco o del marcapasos), y finaliza con el estimulo ventricular inducido por el marcapasos. El AVI debe ser mayor tras estimulación auricular que después de detección, para compensar el tiempo de conducción interauricular desde la orejuela derecha hasta la aurícula izquierda y mantener así la hemodinámica adecuada en cavidades izquierdas.
Cuando se detecta un evento ventricular finaliza el LRI y el AVI.
VRP : Lo inicia un evento ventricular detectado (intrínseco o del marcapasos), lo que evita la detección por el canal ventricular del potencial evocado y de la onda T, y también inicia el PVARP (Postventricular atrial refractary period), que impide la detección de las ondas P retrogradas y los eventos ventriculares de campo lejano.
El AVI y el PVARP son programables.
TARP : Periodo refractario auricular total (Total Atrial refractary period). Determina la frecuencia máxima de detección auricular seguida por activación ventricular (frecuencia de seguimiento máxima) que puede conseguir el marcapasos DDD.
Pongamos un ejemplo:

AVI= 200 milisegundos
PAVRP= 300 milisegundos

AVI + PAVRP = 500 milisegundos

60.000/500= 120 latidos por minuto de frecuencia máxima
Del funcionamiento de este marcapasos pueden conseguirse cuatro ritmos diferentes
- Ritmo sinusal normal
- Estimulación auricular y respuesta ventricular propia
- Estimulación ventricular sincronizada con el ritmo de base auricular.
- Estimulación secuencial auriculo ventricular
El menor ciclo sinusal o auricular que puede ser detectado y seguido por impulso ventricular manteniendo la sincronía AV 1:1 debe ser superior al TARP para evitar el bloqueo 2:1 durante el ejercicio.
El modo de estimulación DDD está indicado en pacientes con BAV y necesidad de estimulación auricular por enfermedad del nódulo sinusal asociada y/o arritmias auriculares, y en el síndrome de hipersensibilidad del seno carotideo. Si existe incompetencia cronotrópica habrá que asociar autorregulación en frecuencia El DDR mientras sigue la señal auricular se adapta a la frecuencia indicada por el sensor Tiene dos o más indicadores de las necesidades metabólicas . Es el modo de elección en pacientes con síncope neuromediado con componente cardioinhibidor.

Puede parecer AAI/VDD

¿ Marcapasos Unicameral ó Bicameral?

El modo optimo de estimulación estará en función de los estudios reseñados que se van incorporando a las Guías Clínicas y que varían según los resultados de los mismos y que van ampliando las indicaciones. No obstante habrá que tener siempre en cuenta los siguientes aspectos:

Tipo de trastorno del sistema específico de conducción.
· Ritmo cardíaco de base.
· Estado de la conducción AV
· Respuesta cronotrópica.
· Presencia o no de patología cardiaca asociada como factor determinante del gasto cardíaco.
· La presencia de taquiarritmias paroxísticas.
· Edad y capacidad funcional del paciente.
- Prevención de Tromboembolismo

Desde los años 80 la inclusión de microprocesadores en los marcapasos permitió la programación de algoritmos complejos, tales como la función de Holter, histograma, cambios de modo etc. La incorporación del sistema DSP (Digital Signal Procedure) con modos analógicos digitales y de bajo consumo ha permitido un procesamiento mejor de las señales con las siguientes ventajas
- Mejor clasificación de los eventos auriculares detectados
- Captura ventricular y auricular automatizada que permite por una correcta discriminación de la señal evitar salidas de alto voltaje del marcapasos y alarga la batería.
- Incorporación de biosensores integrando la información mediante DSP y por tanto con una respuesta mas fisiológica
Un modo de estimulación inadecuado puede producir problemas, tales como el Síndrome del marcapasos, mayor incidencia de FA, cansancio, mala función ventricular e incluso la aparición de Insuficiencia Cardiaca y las ventajas que ofrecen los modernos modos de programación pueden perderse por una mala indicación.
El marcapasos ventricular de cámara única puede abolir los síntomas relacionados con la bradicardia, pero no es el modo optimo de marcapasos. Estudios no controlados (Años 90) indicaron que el marcapasos de cámara doble y el auricular de cámara única que mantenían la sincronía auriculoventricular, se asociaban con una mejor evolución que el marcapasos VVI. En los años 97 y 98 en ensayos aleatorizados no se observaron diferencias significativas en ancianos con Bloqueo AV y Síndrome del Seno Enfermo.
En una Revisión Cochrane sobre este tema se identificaron cinco ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos y 26 cruzados (crossover). Se encontró que la calidad de los informes era deficiente. Los datos combinados de los estudios paralelos muestran una preferencia estadísticamente no significativa a favor de la estimulación fisiológica (principalmente el bicameral) para la prevención del accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y mortalidad y un efecto beneficioso estadísticamente significativo con respecto a la prevención de la fibrilación auricular (odds-ratio (OR) 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,93). Tanto los estudios de grupos paralelos como los cruzados (crossover) favorecen el marcapasos bicameral con respecto al síndrome del marcapasos (paralelos: OR de Peto 0,11; IC del 95%: 0,08 a 0,14; cruzados (crossover): diferencia de medias estandarizada ((DME) -0,74; IC del 95%: - 0,95 a -0,52). Los datos combinados de los estudios cruzados (crossover) indican una tendencia estadísticamente significativa hacia el marcapasos bicameral como la más favorable en cuanto a la capacidad de ejercicio físico (DME -0,24; IC del 95%: -0,03 a -0,45). Ningún estudio individual informó un resultado significativamente más favorable con el marcapasos ventricular unicameral.( Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Marcapasos bicamerales versus de una sola cámara para el síndrome sinusal y el bloqueo auriculoventricular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd.).
En una reciente revisión del National Institute for Clinical Excellence (NICE) de Febrero del 2005, sobre estimulación bicameral en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV, se concluye lo siguiente:
a. La estimulación en modo VVI se asocia a Síndrome de Marcapasos en un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo. Los síntomas de este síndrome pueden confundirse con los propios de la patología de base y se pueden manifestar como disnea, dolor precordial, mareos, presíncope y síncope.
b. La estimulación bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir significativamente la incidencia de fibrilación auricular, mejora la capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de síndrome de marcapasos.
c. La estimulación bicameral en pacientes con aurícula excitable, es costo efectiva y sus beneficios superan con creces el mayor costo del dispositivo, la mayor complejidad del
implante y la menor vida útil en comparación con los MP unicamerales ventriculares (VVI).
d. El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias sintomáticas secundarias a enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo o una combinación de ambos, excepto en las siguientes situaciones:
1. En pacientes con enfermedad del nódulo sinusal en los cuales después de un completo estudio no hay evidencias de un compromiso en la conducción AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI ( R )
2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con fibrilación auricular crónica. En estos casos la indicación es un MP unicameral ventricular VVI (R)
3. En el manejo de pacientes con bloqueo AV avanzado (bloqueo AV solo o en combinación con enfermedad del nódulo sinusal) cuando existan enfermedades intercurrentes y el estado general del paciente aconsejan el implante de un
MP unicameral ventricular.
En otro estudio reciente, randomizado, sobre costo efectividad de estimulación bicameral (DDD) versus unicameral ventricular (VVI) en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal se concluye que la estimulación bicameral aumenta las expectativas de vida, ajustada por calidad de vida, a un costo razonable (Rinfert S., Circulation 2005)
La tendencia de implante de MP desde el año 1994 hasta el 2001 en Europa, presenta una disminución progresiva del implante de MP unicamerales VVI, lo cual coincide con un aumento progresivo de los marcapasos fisiológicos, VDD más DDD, los cuales llegan a un 49%. Los AAI se mantienen en un promedio cercano al 5%. CARDS (Cardiac Audit and Registration Data Standards European Society of Cardiology)

ALGORITMOS PARA LA SELECCION DE MARCAPASOS

Editor: Dr. D. Enrique Fernández Burgos
Iconografía: St. Jude Medical