Capitulo 4

Indicaciones de Estimulación

En este nuevo capitulo vamos a repasar aquellas indicaciones mas comunes de los marcapasos de acuerdo con las ultimas guias norteamericanas.

• Sistema de Conducción Intracardiaco

El Sistema Nervioso Autónomo, ejerce profundos efectos sobre la función del nódulo sinusal, y las bradiarritmias sinusales sintomáticas son frecuentes en pacientes con función intrínseca y estructura del nódulo sinusal completamente normales.

Como es sabido la activación comienza en el nódulo sinusal

y desde allí se extiende por la aurícula derecha e izquierda, dando lugar a la onda P del electrocardiograma.

Posteriormente alcanza el nódulo AV donde va sufrir un retardo fisiológico

dando lugar al intervalo PR o PQ del Electrocardiograma.

Si no existe activación auricular y toma el mando el nodo AV surge el denominado Ritmo de la Unión en que no vemos onda P en el electrocardiograma de superficie.

Desde ese punto avanzara la estimulación a través del Haz de His

y la Rama Derecha e Izquierda del mismo

dando lugar a la despolarización ventricular y aparición del complejo QRS

En el momento actual se implantan cada año mas de 400.000 nuevos marcapasos en mas de 6000 centros de todo el mundo, aunque estas cifras es muy posible que estén infravaloradas. Durante el año 2003 (según cifras de los fabricantes) se implantaron en España 22098 marcapasos, de los cuales según el registro nacional el 80% correspondían a primo implantes y el 20% a recambios del generador. El índice de implantación según los distintos países Europeos podría situarse de esta manera.

España 415/1000.000 de habitantes
Inglaterra
Holanda
Suecia
Suiza
Noruega

Bélgica 600-800/1000.000 de habitantes
Italia
Alemania
Francia

Rusia >100/1000.000 de habitantes
Croacia
Georgia
Lituania

Asi mismo en America Latina el crecimiento de implantacion de marcapasos ha ido en crecimiento como se puede ver en la grafica.
En el informe del registro MAMI (base de datos de marcapasos definitivos en Medicina Intensiva) 1996-2003, realizado en 43 Servicios de Medicina Intensiva, se obtuvieron los siguientes resultados.

Resultados Estudio MAMIT
Quince mil novecientos noventa y cuatro implantes, 12.655 primo implantes, 3.339 recambios. Edad media: 75,59 años, 57,46% hombres. Razones principales para el primó implante: Síncopes (39,76%), mareos (28,16%); para el recambio: agotamiento del generador (59,75%). ECG de los primo implantes: BAV (49,91%), ACxFA + (21,60%). Modo de estimulación en el primoimplante: VVI(R) (49,99%), DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%), AAI(R) (1,43%). Modo de estimulación en el recambio: VVI(R) (71,45%). Modo de estimulación según ECG: ACxFA+: VVI(R) (97%); ENS: DDD(R) (56,24%) y VVI(R) (35,91%); BAV: VDD(R) (43,19%) y VVI(R) (36,87%); BR: VVI(R) (38,72%) y DDD(R) (36,11%). La utilización de dispositivos con detector capaz de autovariar su frecuencia es del 48,51%. La tasa de complicaciones precoces es del 6,86% en el primoimplante, con una mortalidad del 0,071%; y en el recambio del 2,84%, con una mortalidad del 0,089%. Desde 1996 hasta 2003, se observa una reducción del modo VVI (47,14% al 27,08%), con un aumento de los modos VDD(R) (del 18,84% al 28,73%) y DDD(R) (del 22,82% al 27,17%). El uso del modo AAI(R) no se ha modificado.
En Estados Unidos cada año se implantan mas de 100.000 marcapasos anuales y 25.000 Desfibriladores implantables en pacientes con arritmias severas. La población de los Estados Unidos con marcapasos excede de 1000.000 y de ellos 100.000 llevan un Desfibrilador. Este numero se va incrementando y según los fabricantes su numero se incrementara en un 5% anual. En Desfibriladores se estima que el crecimiento será de un 10% anual.

Estudio Contak

La estimulación biventricular en sistemas de marcapasos y desfibriladores es una nueva modalidad terapéutica para la insuficiencia cardiaca avanzada con bloqueo de rama.
Estudio Multicentrico Europeo
En el registro se recogió información relativa a 1.000 pacientes consecutivos, procedentes de 248 centros en 18 países europeos. La estimulación del ventrículo izquierdo se llevó a cabo mediante el sistema Easytrack. Los generadores eran desfibriladores o marcapasos.
Todos estos datos muestran el auge imparable de esta terapia con la aparición de nuevas indicaciones que iremos analizando en capítulos sucesivos.
Las indicaciones aceptadas para la implantación de un marcapasos permanente varían según los distintos países. Las dos indicaciones mas frecuentes son el Bloqueo AV y el Síndrome del Seno Enfermo. Al parecer las indicaciones menos usuales son mas frecuentes en Estados Unidos que en Europa tales como:

Bloqueo inducido por ablación del nodo AV
Taquiarritmia
Síndrome del seno carotideo hipersensible
Sincope cardioinhibidor
Miocardiopatia Hipertrofica

Las Guías para implantación de marcapasos han sido revisadas en el año 2002 en el documento ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices, actualizando las indicaciones que son cada vez mas amplias y afectan a mayor numero de enfermos basándose en nuevos estudios observacionales y evidencias..

DIAGNOSTICO

Generalmente el paciente acude a Servicios de Urgencias o es remitido por su medico de Asistencia Primaria por haber observado anomalías por lo general en el ECG; otras veces es la aparición de un cuadro sincopal lo que causa esta consulta., arritmias de aparición no detectadas previamente, mareos etc.
Entre las posibles causas de los defectos de conducción, vamos a recordar las mas frecuentes
Enfermedad de las Arterias Coronarias
Degeneración Idiopática
Calcificación
Endocarditis
Cirugía Cardiaca
Ablación RF
y su expresión ECG mas común puede ser:

Bradicardia Sinusal

Parada sinusal y Bloqueo sinoauricular

Fibrilación Auricular con respuesta ventricular lenta

Síndrome Bradicardia- Taquicardia

Bloqueo A-V Segundo Grado
•Mobitz Tipo I (Wenckebach)
•Mobitz Tipo II

Bloqueo AV de 3º Grado

Bloqueo A-V Tercer Grado Congénito

Síntomas
Pueden ser variados e incluir:
•Irritabilidad
•Fatiga
•Falta de memoria
•Palpitaciones
•Dolor torácico
•Disnea
?Sincope

• Diagnostico No-invasivo
•Historia
•ECG
•Monitorización Ambulatoria
•Prueba de Esfuerzo
•Masaje Carotídeo
•Invasivo
•Lab Cateterismo
•Laboratorio Electrofisiología (EF)
* Holter de eventos

Sucesos Documentados

•Monitorización Holter 24-horas
•Test Mesa Basculante
•Estudio EF
•Estimulación Temporal

INDICACIONES

Según las indicaciones del documento ACC/AHA/NASPE 2002
Se clasifican en tres clases de acuerdo a las siguientes consideraciones:
- Clase I: Situaciones en las que hay un acuerdo general en que se debe implantar un marcapasos.
- Clase II: Situaciones en las que frecuentemente se implanta un marcapasos pero hay discrepancia de opinión con respecto a la necesidad de su implante.
- Clase III: Situaciones en las que hay acuerdo general en que no es necesaria la implantación de marcapasos. Se consideran, además, tres niveles de evidencia que apoyan la recomendación sobre la base de los datos publicados:
- Nivel de evidencia A: La indicación se apoya en múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes.
- Nivel de evidencia B: La indicación se apoya en un limitado número de estudios con pocos pacientes o en el análisis de los datos de estudios no randomizados o de registros observacionales.
- Nivel de evidencia C: La fuente de recomendación es el consenso en la opinión de los expertos.

Indicaciones en el Bloqueo AV adquirido del adulto.
Clase I:

1. Bloqueo AV de 3º y de 2º grado avanzado, independientemente de su localización anatómica asociado a uno o más de los siguientes síntomas o signos:
a.- Bradicardia sintomática incluida la Insuficiencia Cardiaca (Nivel de evidencia C)
b.- Arritmias u otros problemas médicos que requieran la utilización de drogas que resulten en bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia C)
c.- Pausas documentadas de asistolia iguales o mayores de tres segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por minuto en pacientes asintomáticos. (Nivel de evidencia: B, C)
d.- Tras ablación del nodo AV. (Nivel de evidencia B, C)
e.- Bloqueo AV postoperatorio que no sea previsible su recuperación. (Nivel de evidencia C).
f.- Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolucion de las alteraciones de conduccion AV (Nivel de evidencia B).

Clase II
Bloqueo AV de segundo grado, independientemente del tipo o de la localización del bloqueo, asociado a bradicardia sintomática. (Nivel de evidencia B)

Clase IIa:
1. Bloqueo AV completo asintomático, de cualquier localización anatómica, con ritmo de escape igual ó superior a 40 latidos/minuto especialmente si hay cardiomegalia o disfunción ventricular izquierda. (Nivel de evidencia B, C)
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomático con QRS estrecho. (Nivel de evidencia B). Cuando el Bloqueo AV de 2º grado tiene el QRS ancho (normalmente infranodal) pasa a ser una indicación de Clase I.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático, de localización intra o infrahisiano encontrado incidentalmente en un estudio electrofisiológico realizado por otra indicación. (Nivel de evidencia B)
4. Bloqueo AV de 1º grado con síntomas sugestivos de síndrome de marcapasos y alivio documentado de los síntomas con estimulación AV temporal. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb:
1. Bloqueo AV de primer grado importante (> 0.30 segundos) en pacientes con disfunción ventricular izquierda y síntomas de insuficiencia cardiaca en los que un intervalo AV más corto produce mejoría hemodinámica, presumiblemente por disminución de la presión de llenado auricular. (Nivel de evidencia C)
2. Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo AV (incluido el bloqueo de 1º grado) como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia B)

Clase III:
1. Bloqueo AV de primer grado asintomático.
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático de localización suprahisiana. (Nivel de evidencia B, C)
3. Bloqueo AV que es previsible que se resuelva y muy improbable que recurra (toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme o durante la hipoxia que aparece durante la apnea del sueño, como causa de bloqueo AV transitorio) en ausencia de síntomas. (Nivel de evidencia B)
Indicaciones en los Bloqueos bifasciculares y trifasciculares.

Clase I:
1. Bloqueo bifascicular con bloqueo AV completo intermitente. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo bifascicular o con bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo de rama alternante ( Nivel de evidencia C )

Clase IIa:
1. Síncopa no demostrable con certeza a bloqueo completo habiéndose excluido otras posibles causas de síncopa, específicamente taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia B).
2. HV marcadamente prolongado en el estudio electrofisiológico (más de 100 ms). (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo infrahisiano inducido mediante estimulación auricular de forma incidental durante el estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb:
Enfermedades neuromusculares con algún grado de bloqueo de rama como la Distrofia Miotónica, el Síndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolución de las alteraciones de conducción AV (Nivel de evidencia C)

Clase III:
1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni síntomas. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin síntomas. (Nivel de evidencia B)
Indicaciones en el Bloqueo AV asociado con Infarto de Miocardio.
Los bloqueos son frecuentes en el IAM tanto los de 1º grado como los de 2º grado tipo I y tienen un pronostico excelente y se deben a isquemia en el nodo AV, pero otros pueden precisar la implantación de marcapasos

Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado intra o infra-His después de un infarto agudo de miocardio. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo AV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio asociado a bloqueo de rama. Si el sitio del bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomático. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa:
Ninguna.

Clase IIb:
1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente a nivel del nodo AV. (Nivel de evidencia B)

Clase III:
1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de la conducción intraventricular. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior de rama izquierda aislado. (Nivel de evidencia B)
3. Hemibloqueo anterior de rama izquierda adquirido en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B)
4. Pacientes con bloqueo AV de primer grado persistente en presencia de bloqueo de rama que es previo o de antigüedad indeterminada. (Nivel de evidencia B)
Indicaciones de marcapasos en la Disfunción del Nodo sinusal.

Clase I:
1. Disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen síntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es consecuencia de un tratamiento farmacológico prolongado de un tipo y dosis para el que no hay alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C)
2. Incompetencia cronotrópica sintomática. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa:
1. Disfunción del nodo sinusal espontánea o secundaria a tratamiento farmacológico imprescindible, con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/ minuto, en la que no se ha podido documentar una clara asociación entre los síntomas y la bradicardia existente. (Nivel de evidencia C)
2. Sincope de origen desconocido en el que se descubren anomalías severas de la función del nódulo sinusal, detectadas o provocadas en estudios electrofisiológicos (Nivel de evidencia C)

Clase IIb:
1. En pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C)

Clase III:
1. Disfunción del nodo sinusal en pacientes asintomáticos, incluidos aquellos en los que la bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 40 latidos/minuto) es consecuencia de tratamiento farmacológico prolongado.
2. Disfunción del nodo sinusal en pacientes en los que está claramente documentado que los síntomas no están relacionados con la bradicardia.
3. Disfunción sinusal con bradicardia sintomática debida a tratamiento farmacológico innecesario.
Prevención y terminación de Taquiarritmias con marcapasos
En general aunque la estimulación con marcapasos puede ser útil para terminar algunas taquicardias como las de reentrada supraventricular, el flutter auricular o la Taquicardia ventricular, se suelen utilizar como alternativa cuando otras terapias no lo han conseguido.

Clase I:

1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausa, con o sin QT largo en la cual la eficacia de la estimulación esta minuciosamente documentada. (Nivel de evidencia C)

Clase I Ia:

1. Taquicardia Supraventricular recurrente y sintomática en la que es posible finalizar la misma mediante estimulación con marcapasos, cuando la medicación y la ablación con catéter ha fracasado para controlar la misma o estos procedimientos producen efectos colaterales intolerables (Nivel de evidencia C). Anteriormente se consideraba de Clase I.
2. Pacientes con de alto riesgo con Síndrome de QT largo congénito(Nivel de videncia C)

Clase IIb:

1.Taquicardia supraventricular recurrente o Flutter auricular que es posible finalizar con estimulación como alternativa a la medicación o a la ablación (Nivel de evidencia C)
2 .Taquicardia supraventricular por reentrada AV o en el nodo AV, que no responde a medicamentos, ni ablación. (Nivel de evidencia C)
3. Prevención de Fibrilación Auricular recurrente sintomática refractaria a drogas en pacientes con disfunción del nódulo sinusal. (Nivel de evidencia B)

Clase III:
1. Taquicardias que se aceleran o se convierten en Fibrilación Auricular con la estimulación.
2. La presencia de vías accesorias con la capacidad de una rápida conducción anterograda sin saber si la vía accesoria participa en el mecanismo de la taquicardia.
3. Frecuentes complejos ventriculares ectopicos sin aparición de Taquicardia Ventricular en ausencia de síndrome de QT largo.
4. Torsade de Pointes por causas reversibles.

Indicaciones de marcapasos en los Síndromes de Hipersensibilidad del Seno Carotideo y Síncope mediado neurológicamente.

Clase I:
1. Síncope recurrente claramente asociado con maniobras espontáneas que provocan estimulación del seno carotideo y asistolia de más de 3 segundos de duración inducida por mínima presión del seno carotideo en ausencia de cualquier medicación que deprima el nodo sinusal o conducción por el nodo AV. (Nivel de evidencia C)

Clase IIa:
1. Síncope recurrente sin una clara asociación con maniobras espontáneas de provocación y con respuesta cardioinhibidora al masaje del seno carotídeo. (Nivel de evidencia C)
2. Sincope neurocardiogenico recurrente asociado con bradicardia documentada espontáneamente o mediante prueba de mesa basculante. (Nivel de evidencia B)

Clase IIb:
1. Síncope mediado neurológicamente con bradicardia significativa reproducible por un test de mesa basculante con o sin isoproterenol u otras formas de maniobras de provocación. (Nivel de evidencia B)

Clase III:
1. Una respuesta cardioinhibidora a la estimulación del seno carotideo en ausencia de síntomas o en presencia de síntomas vagos, como mareo o debilidad..
Las indicaciones del año 98 junto con sus variaciones se han incluido en las nuevas guías en distintos apartados simplificando las mismas.

Indicaciones en la Edad Pediátrica.

Clase I:
1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con bradicardia sintomática, disfunción ventricular, o bajo gasto cardíaco. (Nivel de evidencia C)
2. Disfunción sinusal con síntomas que se correlacionan con bradicardia inapropiada para su edad. La definición de bradicardia varía en función de la edad del paciente y la frecuencia cardíaca esperada. (Nivel de evidencia B)
3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grado postquirúrgico que no se espera que se resuelva o que persiste después de 7 días tras la cirugía cardiaca. (Nivel de evidencia B, C)
4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de escape con QRS ancho, ectopia ventricular o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B)
5. Bloqueo AV de tercer grado congénito en el niño con una frecuencia ventricular inferior a 50-55 lpm, o asociado con cardiopatía congénita y frecuencia ventricular inferior a 70 lpm. (Nivel de evidencia B, C)
6. Taquicardia ventricular sostenida secundaria a pausas, con o sin síndrome QT prolongado, siempre que se documente que la estimulación es eficaz. (Nivel de evidencia B)

Clase IIa:

1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que precise fármacos antiarrítmicos distintos de la digital. (Nivel de evidencia C)
2. Bloqueo AV de tercer grado congénito más allá del primer año de vida con una frecuencia cardiaca media inferior a 50 lpm o pausas inesperadas en la frecuencia ventricular que sean dos o tres veces la longitud de ciclo basal o asociadas a síntomas debidos a incompetencia cronotropica. (Nivel de evidencia B)
3. Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2:1, o de tercer grado. (Nivel de evidencia B)
4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con cardiopatía congénita compleja con frecuencia ventricular en reposo inferior a 40 lpm o pausas en la frecuencia ventricular superior a tres segundos. (Nivel de evidencia C)
5. Enfermos con patología cardiaca congénita y afectación hemodinámica por la bradicardia o por la perdida de la sincronía AV. (Nivel de evidencia C)

Clase IIb:

1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio en el postoperatorio que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de evidencia C)
2. Bloqueo AV de tercer grado congénito, asintomático, en el neonato, niño, o adulto joven con una frecuencia aceptable, complejo QRS estrecho, y función ventricular conservada. (Nivel de evidencia B)
3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente con cardiopatía congénita con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o pausas mayores de tres segundos. (Nivel de evidencia C)
4. Las enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo (incluyendo el de 1º grado), con o sin síntomas por que es impredecible su progresión a grados de bloqueo AV mas avanzados.

Clase III:
1. Bloqueo AV postquirúrgico transitorio que revierte a la conducción AV normal. (Nivel de evidencia B)
2. Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomático con o sin bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia C)
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático. (Nivel de evidencia C)
4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescente cuando el intervalo RR más largo es inferior a tres segundos y la frecuencia cardíaca mínima superior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C)
Indicaciones en la Miocardiopatia Hipertrófica Obstructiva

Clase I:
1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C)

Clase IIa:
Ninguna.

Clase IIb:
1. Miocardiopatia hipertrófica sintomática, refractaria a tratamiento médico, con obstrucción significativa al tracto de salida del ventrículo izquierdo tanto en reposo como provocado. (Nivel de evidencia A)

Clase III:
1. Pacientes asintomáticos o controlados médicamente .
2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstrucción en el tracto de salida de VI.
Indicaciones en la Miocardiopatia dilatada

Clase I:
1. Indicaciones clase I para la disfunción sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C)

Clase IIa:
En las últimas guías de la American Heart Association la implantación de
marcapasos biventriculares, en pacientes con clase funcional III- IV de la NYHA, con miocardiopatía dilatada isquémica o idiopática, con un QRS ancho (mayor de 130 milisegundos), un diámetro telediastólico mayor o igual a 55 mm y una fracción de eyección menor o igual al 35%, se recomienda gracias a varios estudios que han demostrado el beneficio de dicho tratamiento. (En las Guías Españolas es de Clase IIb). (Nivel de evidencia A)

Clase IIb:
Ninguna

Clase III:
1. Miocardiopatia dilatada asintomática.
2. Miocardiopatia dilatada sintomática que se vuelve asintomática tras tratamiento farmacológico.
3. Miocardiopatia isquémica dilatada sintomática que puede mejorarse mediante revascularizacion.
En este repaso de las indicaciones de los marcapasos hay que tener siempre presente que se trata de una terapia en permanente evolución, por lo que estas indicaciones es posible que sufran variaciones en tiempo relativamente breve.
Existen como antes se manifestó, distintos matices en las indicaciones para la implantación de estos medios de estimulación que no están contemplados por la SEC y que pueden ser incluidos con el tiempo.
Situaciones especiales como su indicación en el Trasplante Cardiaco o el de los Desfibriladores implantables serán tratados en Capítulos sucesivos. Así mismo se hará hincapié en las indicaciones de Resincronizacion Cardiaca y tratamiento y prevención de la Fibrilación Auricular de manera mas extensa.

Septiembre 2005
Editor: Dr. D. Enrique Fernández Burgos
Iconografía: St. Jude Medical