CursoMarcapasos

Tratamiento Eléctrico de los Trastornos del Ritmo Cardiaco

Los marcapasos son sistemas electrónicos que al producir estímulos eléctricos activan el miocardio y de esta forma mantienen el ritmo cardiaco de la manera más fisiológica posible haciendo que el ventrículo provoque la sístole. Los marcapasos pueden ser temporales o definitivos.
Los temporales se ponen en situaciones de urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis isquemicas agudas por ejemplo o bien por fármacos.. El marcapasos definitivo se implanta ante una situación permanente de riesgo del paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guías Clínicas.
Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de marcapasos con la siguiente nomenclatura

- Primera letra , identifica cámara estimulada ( aurícula ventrículo o ambos)
- Segunda letra, identifica cámara sensada
- Tercera letra, respuesta a la señal percibida I= Inhibición del marcapasos;
T= Desencadena la función del marcapasos.
- Cuarta y quinta letras indican si es programable, posee regulador de frecuencia,
o dispone de funciones especiales tales como antitaquicardia.

I CAMARA ESTIMULADA	II CAMARA SENSADA	III RESPUESTA SENSADO	IV PROGRAMACION RESPUESTA FRECUENCIA	V FUNCION ANTITAQUICARDIA
0	0	0	0	0
A	A	I	R	P
V	V	T	P	S
D	D	D(I+D)	M	D(P+S)
S	S		C

NASPE : North American Society of Pacing and Electrophisiology
BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group
0= Ninguna
A= Auricular
V= Ventricular
D= Dual
R= Respuesta frecuencia
P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V
S= Shock en V; en I y II Monocameral
M= Multiprogramable
C= Comunicación
Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura.
En próximos capítulos hablaremos de los distintos modos y clases de marcapasos; en este tema vamos a ver específicamente los generadores., conexiones y circuitos así como los cables y electrodos.

El generador de impulsos y los catéteres constituyen el sistema básico de estimulación. Con frecuencia nos olvidamos de que tenemos una maquina que requiere comprensión de su física y funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según modelos.

Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y forma a lo largo del tiempo, pero el esquema básico actual consiste en , generador de impulsos electrodos catéter y el programador.

Pero además del generador de impulsos con el oscilador y los distintos sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas prácticos y extensamente difundidos ha sido la duración de las baterías de las que se muestran aquí históricamente diversos ejemplos.

La célula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se implanto por primera vez en 1960 tenia una

duración superior a la de níquel aluminio recargable que en la práctica solo alcanzaba los dos años de edad y tenía problemas de fallos prematuros debido a su electrolito líquido corrosivo teniéndose que cargar semanalmente.
Un desarrollo posterior introdujo la batería nuclear, con una vida media estimada de 25-30 años de edad. Se implanto en Francia por primera vez en 1970. Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada más alta de entre todas las fuentes de energía se ha limitado su uso. Los problemas principales son

Las células a base de Litio, son las que se utilizan hoy de forma general pareciendo ser las de mas larga vida las de litio-sulfuro cuprico.
En el capitulo de protección de los circuitos se han probado diversas opciones

Finalmente el triunfador ha sido la carcasa de titanio por las siguientes cualidades.

La conexión de los electrodos también se ha desarrollado con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las conexiones con el generador,.

El Amplificador de sensado consta de protección contra desfibrilacion, filtros, amplificadores y comparador.

La señal de entrada por el amplificador de sensado llega al circuito lógico, compuesto por osciladores, controlador y marcapasos, estando conectado el controlador al circuito de comunicación. El Circuito de comunicación lleva un sistema de telemetría que le permite la variación a través del mismo de los parámetros del marcapasos como puede apreciarse en las figuras adjuntas.

Se ha creado todo una terminología en el caso de los marcapasos para definir sus distintas funciones tanto de sensado como de activación y es un vocabulario que precisamos conocer.

UMBRAL : Amplitud mínima del estimulo con una determinada anchura del impulso necesaria para conseguir la despolarización miocárdica ( es decir, la captura) fuera del periodo refractario del corazón.

IMPEDANCIA : Suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito eléctrico. En los marcapasos esta determinada por la resistencia de las derivaciones, del tejido entre los electrodos y de las interfases electrodos – tejidos.

RAPIDEZ DE CAMBIO : Cambio del voltaje del Electrograma intracardiaco a lo largo del tiempo (dv/dt)

SENSIBILIDAD :Nivel en mV que debe de superar un electrograma intracavitario para ser detectado por el marcapasos.

HISTERESIS DE FRECUENCIA : Retraso del comienzo de la activacion ventricular para conservar la activacion y la contracción fisiológicas normales.

HISTERESIS AV : Búsqueda automática de eventos ventriculares espontáneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontáneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conducción AV intrínseca.

Este glosario contiene términos que vamos a usar frecuentemente y que se desarrollaran en toda su significación a lo largo de los Capitulos siguientes.
En el próximo se expondrán los diversos modos de marcapasos y los distintos tipos de electrodos.