M.A.Rubio Alonso, R. De Miguel, J Rodríguez-Roda, A. Jiménez, JL Hernández, J Álvarez. M Méndez, E Selva.
Servicio de Cirugía Cardiaca y Cardiología. Hospital Central de la Defensa. Madrid.

INTRODUCCIÓN

La extracción de electrodos endocavitarios está indicada en los siguientes casos: infección local, disfunción del electrodo y sepsis1,2. En las infecciones de los marca pasos se pueden afectar sólo a la bolsa subcutánea donde va alojado el generador y los electrodos o bien puede asociarse con bacteriemia que puede acompañarse de endocarditis. Las disfunciones de los electrodos son la rotura del aislante y la fractura del conductor.

Los sistemas de extracción de cables más utilizados son las guías extractoras, los sistemas de lazo3 y el láser.

CASO CLÍNICO

Paciente de 50 años de edad, que tras una miocarditis viral a los 18 años se desencadenó un bloqueo aurículo-ventricular completo persistente y sintomático, el cual obligó en 1974 a la necesidad de un implante de un marca pasos VVI, por cefálica derecha, siendo necesario unos meses después la recolocación del cable por dislocación del mismo. En 1977, se comprobaron signos de disfunción del marca pasos y un decúbito en la bolsa del marca pasos, por lo cual se decidió explantar todo el sistema y realizar un nuevo implante por vía epicárdica con catéter sin sutura mediante toracotomía anterior izquierda en ventrículo derecho. En 1982 se observaron signos de agotamiento del generador procediéndose al recambio. En 1991 se implantó un marca pasos DDD por vía subclavia izquierda para mantener la sincronía aurículo-ventricular ya que la paciente tenía buen ritmo sinusal. En el año 2000, se objetivan signos de disfunción del sistema de estimulación, existiendo pérdida de captura en ambas cámaras a valores máximos. La paciente fue intervenida explantándose el generador, abandonando los electrodos y colocando dos nuevos por la misma vía. La paciente permaneció asintomática durante un año, tras el cual presentó repetidos síncopes, se evidenció que nuevamente había fallos de detección y estimulación en ambas cámaras en el sistema nuevo implantado.

Reintervenimos a la paciente procediendo a la extracción de los cuatro electrodos, mediante guías extractoras de Cook y se implantaron dos nuevos por vía subclavia izquierda.

Se consiguió extracción completa de los cuatro electrodos y se implantó un nuevo generador Vitatron Prevent 920 con electrodos Vitatron Excelence IMD49B.

Figura 1. Radiografía de tórax. Electrodo epicárdico y los cuatro cables endocavitarios,dos en aurícula derecha y otros dos en ventrículo derecho, dos electrodos abandonados,y otros dos conectados al generador.

GUÍAS EXTRACTORAS, DESCRIPCIÓN Y MANEJO

En el caso clínico que nos ocupa se emplearon cuatro guías extractoras Liberator Universal Locking Stylet – LR- OFA O1- (figura 2).

Figura 2. Guía extractora Liberator Universal Locking Stylet.

La principal ventaja de este sistema es de disponer de una guía universal, que es compatible con cualquier tipo de electrodo. Esta guía dispone en su porción distal de una especie de ancla que permite de una forma directa la fijación a la porción distal del cable. Este ancla viene plegada sobre la guía, lo cual permite su fácil introducción en el ánima del cable y su posterior avance a su través.

Una vez que se ha avanzado la guía hasta el final del cable, se procede a su apertura. La guía tiene un sistema tirador y un pestillo (figura 3) que impide el despliegue del ancla durante su introducción y progreso a través del cable.

Figura 3. Detalle de la porción proximal de la guía. La flecha muestra el sentido para abrir el ancla que está en la porción distal.

El pestillo consiste en una sutura que sujeta al tirador. El tirador está compuesto de dos partes, una proximal que sujeta el ancla y una distal que lo despliega al cortar la sutura.

El control se realiza bajo escopia y con monitorización del paciente. Se debe de realizar una disección completa de los electrodos, eliminando el tejido fibroso que existe alrededor del cable. Nunca se debe de traccionar del cable sin haber disecado completamente ese tejido que existe alrededor del mismo, llegando a la proximidad de la vena subclavia, sino se hace así puede elongarse, deformarse o romperse, además es muy difícil la progresión de la guía extractora por su interior.

En los casos de fibrosis intensa en la zona de entrada en la vena subclavia, está indicado el uso de vainas dilatadoras (una interna y otra externa) que son utilizadas para disecar las adherencias intravasculares.(figura 4)

Figura 4. Esquema del uso de las vainas de dilatación y disección.

PROCEDIMIENTO

En el quirófano, con la paciente perfectamente monitorizada, realizamos un examen de la programación del marca pasos, que dada la disfunción existente estaba a máximo voltaje tanto auricular como ventricular. Procedimos a bajar la frecuencia del marca pasos para intentar obtener el ritmo propio del corazón, maniobra ésta que nos permitirá actuar con mayor seguridad, la paciente en este caso presentaba un bloqueo auriculo ventricular completo con una frecuencia auricular de 65 lpm, y una frecuencia ventricular de 40 lpm..

Ante cualquier procedimiento de explante de electrodos hay que tener asegurada la estimulación ventricular en todo momento, en el caso de recambio de sistema con implante contralateral se debe de tener la preocupación de implantar previamente un marca pasos transitorio. En el caso de esta paciente no fue necesario ya que el abordaje quirúrgico fue por el mismo lugar donde estaban los electrodos previos. Bajo anestesia local y sedación y siguiendo la premisa anterior, lo primero que realizamos fue la punción doble de la vena subclavia izquierda para la introducción de los nuevos electrodos, a continuación procedimos a implantar el electrodo ventricular definitivo, para, como ya hemos explicado antes, asegurarnos la estimulación ventricular en caso de asistolia en los momentos de tracción de los electrodos. Enclavamos únicamente el electrodo ventricular y dejamos el enclave del auricular para después del explante de los electrodos previos. Todo el procedimiento se realizó bajo un estricto control escópico, tanto del enclave de los nuevos electrodos como del explante de los otros.

Una vez que teníamos enclavado el electrodo ventricular, y los umbrales de estimulación y detección eran correctos, empezamos la disección de los cuatro electrodos, todos ellos fueron disecados hasta las proximidades de la vena subclavia, vimos que había una intensa fibrosis alrededor de todos ellos, provocada no sólo por su presencia sino por todas las manipulaciones a la que había sido sometida la paciente. Una vez que teníamos disecados los electrodos e identificados perfectamente en qué cámara y la posición de cada uno, nos preparamos para su extracción. El orden que se eligió fue extraer primero los dos electrodos más recientes que fueron los implantados en el año 2000, para ello se utilizaron dos guías extractoras (Liberator OFA-01), esta extracción no resultó dificultosa, debido a que la longevidad de los electrodos no era grande y la fibrosis sobre el endocardio era laxa. Posteriormente extrajimos los electrodos más antiguos, igualmente utilizamos otras dos guías extractoras de las mismas características. Esta extracción resultó más dificultosa que la de los anteriores debido a la existencia de una mayor fibrosis sobre la punta del electrodo en el lugar del enclavamiento del electrodo tanto auricular como ventricular. Primero extrajimos el electrodo ventricular y posteriormente el auricular. La extracción en todos los casos fue completa. Por último procedimos a enclavar el electrodo auricular. Se volvió a comprobar mediante escopia que no habían restos de electrodos en el interior del sistema venoso y del corazón. No hubo complicaciones, estando la paciente hemodinámicamente estable en todo momento. Los datos del implante fueron 0.6V y 0.5V de umbral auricular y ventricular, 4.3 mV y 7.3 mV de detección auricular y ventricular y 545 Ohm y 695 Ohm de impedancia auricular y ventricular.

En la figura 5 podemos observar la nueva disposición de los nuevos electrodos y la eliminación integra de los anteriores.

Figura 5. Finalización del procedimiento, extracción completa de los cuatro electrodos y la disposición de los dos nuevos.

El tiempo empleado en la cirugía fue de dos horas y quince minutos aproximadamente.

Una vez terminado el procedimiento, aún en quirófano, se volvieron a medir umbrales, siendo éstos iguales a los anteriores, y se reprogramó el marca pasos.

La paciente pasó a continuación a la Unidad de Reanimación Postanestésica donde estuvo monitorizada durante dos horas no existiendo incidencias.

Dada su estabilidad hemodinámica y clínica, fue trasladada a nuestro servicio, donde estuvo en reposo absoluto durante 24 horas. La tarde de la intervención se la realizó una tira de ritmo mostrando ritmo auricular y ventricular mediado por marca pasos a 70 lpm.

Al día siguiente se la realizó una radiografía de tórax postero-anterior en la que se identificaban los electrodos, no habiendo sufrido dislocación con respecto a su posición inicial.

A las 48 horas se la realizó un control de marca pasos, los datos obtenidos fueron los siguientes: Frecuencia magnética:100 lpm, umbral auricular: 1V a 0.4 ms. de duración de impulso, umbral ventricular:0.45V a 0.4 ms de duración de impulso, detección auricular:4.0 mV ,detección ventricular:12.0 mV.

Se reprogramó el marca pasos adecuadamente a raíz de estos datos y se dio de alta a la paciente a las 48 horas del procedimiento.

Se volvió a citar a dicha paciente a nuestra consulta de marca pasos a los seis meses, los umbrales de detección fueron similares y los umbrales de estimulación fueron 0.45V auricular y 0.25V ventricular, con una duración de impulso de 0.4 ms. La paciente ha estado asintomática durante todo este tiempo.

CONCLUSIONES

La utilización de esta técnica para la extracción de electrodos se ha convertido en la primera elección en nuestro centro por ser la más segura y eficaz.

Todos los procedimientos realizados hasta la fecha se han llevado a cabo sin complicaciones.

Este procedimiento puede ser un método alternativo a otros como son los que emplean la radiofrecuencia o el láser4,5,6.

El uso de este tipo de guías ha posibilitado que el abandono de cables disfuncionantes en el interior del corazón haya disminuido en gran medida7.

BIBLIOGRAFÍA

1 Love CJ, Wilford BL, Byrd CL. Recomendations for extraction of chronically implanted transvenous pacing and desfrillator leads: indications facilities, training. PACE 2000;23:544-551.

2 Bird CL, Schwartz SJ, Hedin HN. Lead extraction; indications and tecniques. Cardiol Clin 1992;4:735-748.

3 Klung D, Jarwe M. Pacemaker lead extraction with the neddle´eye snare for countertraction via femoral approach. PACE 2002;25:1023-1028.

4 Wilfor BL, Byrd CL, Love CJ. Pacemaker lead extraction with the laser sheath:results of the pacing lead extraction with the excimer sheats (PLEXES) trial. J Am Cardiol. 1999;33:1671-1676.

5 Costa R, Martinelli F. Laser assisted extraction of pacemaker and implantable desfribilator leads. Arq Bras Cardiol.2001;77:235-242.

6 Byrd CL. Advances in device lead extraction. Curr Cardiol Rep. 2001;3:324.

7 Bohm A, Pinter A. Complications due to abandoned noninfected pacemaker leads. PACE 2001;12:1721-1724.