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Coordinador de Internet: Dr. Enrique Fernandez Burgos
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SINCOPE ¿NO FILIADO?
Autores Revisión y Edición ANTECEDENTES PERSONALES Paciente de 64 años con antecedentes
familiares de muerte súbita, Historia actual: Ingresa por primera vez en nuestro centro por presentar de tres o cuatro años antes, mareos posiciónales al levantarse con sensación de giro de objetos y náuseas. Refiere haber tenido 3 cuadros sincopales
desde Mayo a Noviembre de 1999. Fue diagnosticado de síncope de causa
desconocida tras realizar Holter, ecocardiograma, ergometría, test
de mesa bascularte, estudio neurológico y TAC craneal todo ello dentro
de la normalidad. Valorado por el servicio de Neurología se aprecian
síndromes severos de apnea obstructiva del sueño sin otras alteraciones. Exploración Física Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 70 latidos por minuto con soplo sistólico eyectivo uno sobre cuatro. Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado y simétrico. Exploraciones Especiales Electrocardiograma: Ritmo sinusal 82 latidos por minuto dentro de los límites de la normalidad Radiografía y analítica de sangre : Dentro de límites normales. Test de mesa basculante: No se objetiva síncope. Holter de tensión arterial: Con una tensión arterial media de 125/88 tensión arterial máxima 146/104 tensión arterial mínima 114/75. Estudio electrofisiológico :De función sinusal, conducción sinusal normal, conducción auriculoventricular normal, y taquicardia ventricular negativa: TSA normal TRNS normal. Punto de Wenkebach . 260 milisegundos no evidencia de conducción retrógrada. Holter: Frecuencia cardiaca mínima 56 media de 92 y máxima de 139 sin arritmias. Ergometría: Se detiene en el minuto 3 y medio del protocolo de Bruce por alcanzar la frecuencia cardiaca máxima negativa para cambios isquémicos no arritmias asintomático. Respuesta hemodinámica normal. TAC craneal : Normal Estudio Hemodinamico: Dentro de limites normales Fue diagnosticado de síncope de causa
desconocida tras realizar Holter, ecocardiograma, ergometría test de
mesa bascularte, estudio neurológico, estudio electrofisiológico,
estudio hemodinamico y TAC craneal todo ello dentro de la normalidad. El 25 de noviembre de 1999 se le implantó un Holter presentando un nuevo cuadro sincopal en Febrero del 2000 no registrado por el paciente (no accionó el mecanismo). Nuevo cuadro el 25 de octubre del 2000, que tampoco fue registrado por agotamiento de la batería del sistema. Ingresó en nuestro servicio para nueva reimplantación de Holter.. Reingresa en noviembre de 2002 por nuevo cuadro sincopal quedando registrado el siguiente ECG en el Holter implantado.
Como puede verse en el registro superior se aprecia una pausa significativa (15 segundos) que coincide con el cuadro sincopal y que se recupera espontáneamente.
Inicio de la pausa, en que se aprecia una bradicardizacion hasta aparecer una asistolia
Final de la pausa DIAGNOSTICO Sincope cardioinhibidor TRATAMIENTO Implantación de marcapasos DDD COMENTARIOS El sincope es con frecuencia un desafío
a la habilidad del medico y que requiere a veces medios de diagnostico sumamente
sofisticados. En este caso se empleo todo el arsenal tecnológico que
ofrece un Hospital dotado de todos los medios sin resultados. La utilización
de un aparato relativamente sencillo soluciono el problema. ¿Quiere
esto decir que no hay que emplearlos? ¡¡ En absoluto¡¡.
Pero lo que si es cierto que gracias a un nuevo dispositivo de fácil
utilización en Medicina ambulatoria se amplían nuestras posibilidades
de un diagnostico correcto en aquellos casos en que otros medios no han dado
resultados. BIBLIOGRAFÍA El Holter implantable subcutáneo. Un nuevo instrumento para el diagnóstico del síncope de origen no determinado Jesús Rodríguez Garcíaa, Raúl Coma Samartína, Violeta Sánchez Sánchezb y Juan José Esteve Alderetec. aUnidad Coronaria. Hospital Universitario
12 de Octubre. Madrid Se presenta un caso de síncope recurrente de origen oscuro o no establecido, tras una completa evaluación diagnóstica que incluyó numerosas exploraciones (ecocardiograma, Holter, Doppler carotídeo, estudio electrofisiológico, tomografía computarizada, etc.). Dada la recurrencia y su presentación brusca, indicativa de origen cardíaco, se procedió a la implantación de un sistema de Holter subcutáneo de larga duración, primera unidad utilizada en nuestro país. Este dispositivo, que presenta numerosas ventajas frente a los registradores de eventos externos hasta ahora utilizados, permitió el diagnóstico del paciente (síncope de origen cardíaco arrítmico por bloqueo auriculoventricular paroxístico) al mes de su implantación. Se describe el sistema, compuesto de registrador y activador externo, su manejo y capacidades diagnósticas, así como la técnica de implantación (Rev Esp Cardiol 1998; 51: 502-505) Ital Heart J 2001 Aug;2(8 Suppl):908-10 Related Articles, Links [Usefulness of implantable loop recorder in the diagnosis of undetermined syncope. Report of a clinical case] [Article in Italian] Campana A, Manzo M, Melchiorre G, Di Leo L, di Benedetto G. Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia, A.O. Ospedali Riuniti S. Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona, Salerno. campana.card@tin.it In this paper we describe the case of a 42-year-old man who presented with rather infrequent episodes of syncope. In view of this symptomatology, he had been repeatedly hospitalized and submitted to a complete diagnostic workup inclusive of brain computed tomography, head-up tilt test, repeated Holter monitoring, and electrophysiologic evaluation. Unfortunately, none of these tests allowed the formulation of a precise diagnosis. When, owing to further episodes of syncope, the patient came to our observation, after an inconclusive new series of noninvasive tests, we decided to implant an insertable loop recorder. This device revealed that a phase of severe bradycardia lasting 53 s, with 15 s of complete asystole, occurred during symptoms thus allowing us to diagnose the cause of syncope. PMID: 11582725 [PubMed - indexed for MEDLINE] Diagnostic assessment of recurrent unexplained syncope with a new subcutaneously implantable loop recorder. Reveal-Investigators. Seidl K, Rameken M, Breunung S, Senges J, Jung W, Andresen D, van Toor A, Krahn AD, Klein GJ; Reveal-Investigators. Herzzentrum Ludwigshafen, Germany. AIM: Patients with recurrent syncope undiagnosed after extensive non-invasive and invasive testing pose a diagnostic and therapeutic dilemma. Holter monitoring is nondiagnostic in 90% of cases. Recent developments in loop recorder technology permit long-term ECG monitoring in patients with recurrent unexplained syncope. The aim of this study was to report the worldwide experience with a new subcutaneously implantable loop recorder, implanted in 133 patients with unexplained syncope and negative laboratory investigations. METHODS AND RESULTS: The implantable loop recorder monitors continuously a single lead electrogram using two sensing electrodes on the device shell. The device was implanted in 133 patients, 67 male and 66 female with recurrent syncope. During a mean follow-up of 10.8 +/- 4.3 months after device implantation, 83 patients (62%) experienced syncope or pre-syncope. In the remaining 50 patients no diagnosis could be made because either no events occurred, the patients were lost to follow-up, had adverse events, or died prior to diagnosis. In 72 of the 83 patients with syncope during follow-up (87%), loop recording definitively determined whether an arrhythmia was the cause of symptoms or not. Diagnosis included bradycardia in 21 patients, pacemaker dysfunction in one patient, and tachycardia in 10 patients. One patient experienced multiple rhythm disturbances. Syncope was non-arrhythmic in 40 patients. The remaining 11 patients failed to press the activator. Therapy was instituted in all patients, in whom an arrhythmic cause was found. Severe anticipated device related complications occurred in three patients. CONCLUSION: An implantable loop recorder is useful for establishing a diagnosis when symptoms are recurrent but too infrequent for conventional monitoring techniques.
Rafael Peinado Peinadoa y José Luis Merino Llorensa. aUnidad de Arritmias y Electrofisiología. Unidad Medicoquirúrgica de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Revista Española de Cardiologia Rendimiento diagnóstico de un protocolo de estudio del síncope de causa no aparente Roberto García Civeraa, Rafael Sanjuán Máñezaa, Ricardo Ruiz Granella, Salvador Morell Cabedoa, Juan Carlos Porres Azpíroza, Vicente Ruiz Rosa y Segismundo Botella Solana. aServicio de Cardiología. Unidad Coronaria. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Introducción y objetivos. Valorar la capacidad diagnóstica de un protocolo de estudio del síncope de causa indeterminada que utiliza, selectivamente, los estudios electrofisiológicos y las pruebas de tabla basculante. Pacientes y método. El estudio se realizó en 137 pacientes consecutivos (94 varones y 43 mujeres, con una edad media de 57,6 ± 18,3 años), con síncope de causa indeterminada tras la evaluación clínica inicial, que fueron divididos en dos grupos. El grupo A estaba compuesto por 77 pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios: a) presencia de cardiopatía estructural; b) ECG anormal; c) presencia de arritmias significativas no sintomáticas en el Holter, y d) presencia de palpitaciones paroxísticas. Estos pacientes fueron sometidos inicialmente a estudio electrofisiológico. El grupo B estaba compuesto por 60 pacientes que no cumplían ninguno de los criterios anteriores y fueron sometidos en un principio a pruebas de tabla basculante. Resultados. En el grupo A el estudio electrofisiológico fue positivo en 43 pacientes (55%). En el grupo B el test de basculación fue positivo en 41 pacientes (68%). De los pacientes del grupo A con estudio negativo, 20 (59%) fueron sometidos a test de tabla basculante, con 7 positividades (35%). Cinco pacientes del grupo B con test de basculación negativo fueron sometidos a estudio electrofisiológico, que fue negativo en todos ellos. Globalmente se consiguió un diagnóstico positivo en 91 de 137 pacientes (66%). Conclusiones. En pacientes con síncope de causa inaparente en la evaluación inicial, la utilización dirigida de manera selectiva por criterios clínicos, bien de estudios electrofisiológicos bien de pruebas de tabla basculante, permite establecer un diagnóstico positivo en más del 60% de los casos. Nuestros resultados sugieren que el test de tabla basculante debería ser realizado en aquellos casos del grupo A con estudio electrofisiológico negativo. Revista Española de Cardiologia Síncope y estudio electrofisiológico negativo. Utilidad del Holter implantable para el diagnóstico de arritmias ventriculares Joaquina Belchí Navarroa, Aurelio Quesada Doradora, Atienza Fernándeza, Sergio J. Villalba Caballeroa, José Roda Nicolása y José A. de Velasco Ramía. aUnidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario. Valencia. Actualmente el Holter implantable suele indicarse cuando el paciente tiene síncope recurrente y han sido negativos el Holter convencional y el estudio electrofisiológico. Presentamos el caso de una paciente afectada de miocardiopatía dilatada, que ingresó en nuestro hospital por un único episodio de síncope. Tras practicar las pruebas diagnósticas habituales, incluyendo monitorización electrocardiográfica continua durante 48 h, Holter convencional de 24 h y estudio electrofisiológico, no se detectaron anomalías. Ante ello se implantó Holter subcutáneo, que fue activado por la paciente un mes más tarde por cuadro presincopal. La lectura del dispositivo reveló una taquicardia ventricular autolimitada, confirmando el origen arrítmico de los síntomas. En pacientes con cardiopatía estructural severa, en los que el síncope puede estar provocado por una arritmia ventricular maligna, el Holter implantable puede estar indicado ante un único episodio de síncope cuando el estudio electrofisiológico resulta negativo Palabras clave:
Síncope. Miocardiopatía. Taquicardia
ventricular. Holter implantable Utilidad del registrador implantable subcutáneo en el diagnóstico del síncope recurrente de etiología no filiada en pacientes sin cardiopatía estructural con test de tabla basculante y estudio electrofisiológico negativos Jesús M. Paylosa y Río Aguilar Torresaa. aLaboratorio de Electrofisiología Cardíaca. Clínica Moncloa. Madrid. aServicio de Cardiología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. (Rev Esp Cardiol 2001; 54: 431 - 442) Introducción y objetivos. La
etiología del síncope es, hasta en un 38% de los casos, difícil
de determinar. El principal obstáculo para el diagnóstico de
la causa del síncope radica en la frecuencia impredecible de los episodios.
El desarrollo de registradores implantables permite la monitorización
electrocardiográfica a largo plazo. El objetivo de este estudio fue
evaluar la utilidad del registrador implantable subcutáneo en el diagnóstico
de síncope recurrente de causa no aclarada. 2do Congreso Virtual de Cardiología Dr. Florencio Garófalo Presidente Comité Organizador fgaro@fac.org. arfgaro@satlink.com Dr. Raúl Bretal Presidente Comité Científico rbretal@fac.org Dr. Armando Pacher Presidente Comité Técnico - CETIFAC apacher@fac.org arapacher@satlink.com ¿Qué Hay de Nuevo en Síncope? Dr. Adelqui Peralta Electrofisiología, Sanatorio Güemes,
Buenos Aires y Hospital Privado de Comunidad. Utilidad del Holter Implantable De estos estudios, se desprende que la estrategia del monitoreo a largo plazo es efectiva y segura en pacientes con sincope de etiología desconocida recurrente. Debe tenerse precaución en instruir correctamente al paciente a congelar el dispositivo. Asimismo el implante debe hacerse con las mismas precauciones que el implante de un marcapasos, para evitar infección del bolsillo. Dado los resultados favorables en el valor diagnóstico del holter implantable, el estudio RAST (Randomized Assessment of Syncope Trial) testeó la hipótesis si este dispositivo debería ser usado precozmente para diagnosticar la causa de síncope. Se randomizaron 60 pacientes, (edad: 66±14 años), con síncope inexplicado y fracción de eyección > a 35%, a implante de holter o algoritmo convencional. Todos los pacientes tuvieron de base un interrogatorio, examen físico, un ecocardiograma y un holter. El diagnóstico de síncope fue hecho en 6/30 (20%) pacientes en la rama convencional versus 11/23 (48%) pacientes (que completaron el seguimiento hasta el momento del reporte del estudio) en la rama de holter implantable (p = 0.032). Sin embargo si se toman en cuenta el total de los pacientes asignados al holter implantable (n: 30), la diferencia no es significativa. Asimismo, llama la atención el bajo porcentaje de diagnóstico en la rama convencional (20%). En conclusión, el holter implantable es un método útil y seguro, que debe ser considerado en pacientes con síncope recurrente de etiología no aclarada luego del algoritmo convencional, pero no puede aún recomendarse precozmente. CORRESPONDENCIA UN CASO DIFICIL Autores Revision y Edicion |
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